Atherosklerotische Risikofaktoren

Einführung

Die offensichtlichste Ursache für einen Gefäßverschluss ist das Ungleichgewicht des hämostatischen Systems zugunsten prokoagulatorischer Reaktionen. Für Thrombosen im venösen System werden Fehlvorgänge innerhalb der plasmatischen Gerinnung verantwortlich gemacht. Ob diese Risikoparameter wie APC-Resistenz oder Prothrombinmutation auch als Risikofaktor für arterielle Verschlüsse in Frage kommen, wird unterschiedlich diskutiert. Im arteriellen Stromgebiet scheinen andere Parameter eine bedeutendere Rolle zu spielen.

Entstehung von arteriellen Thrombosen

In den letzten Jahren haben die Kenntnisse über die pathologischen Mechanismen von arteriellen Thrombosen stark zugenommen. Arterielle Thromben und Gefäßverschlüsse kommen hauptsächlich auf dem Boden atherosklerotisch veränderter Gefäße vor. Andere Ursachen wie entzündliche Gefäßveränderungen oder das Winiwarter-Buerger-Syndrom sind eher selten.

Charakteristisch für die Genese eines Myokardinfarkts oder Schlaganfalls ist der lange Entwicklungszeitraum. Das eigentliche Ereignis tritt nach Ruptur oder Fissur einer atherosklerotischen Plaque ein. Für die Pathogenese dieser Plaque wird heute ein 2-Stufen-Mechanismus angenommen.

Im ersten Schritt entsteht ein Lipidstreifen ("fatty streak") im subendothelialen Raum. Die Ursache hierfür ist hauptsächlich eine Hypercholesterinämie, d.h. es liegen hohe Serumspiegel von LDL ("low density lipoprotein") und Lp(a) vor. Diese hohen Konzentrationen bewirken einen Einstrom und die Ablagerung von LDL und Lp(a) in die subendotheliale Matrix. Durch freie Sauerstoffradikale werden Oxidationsprozesse eingeleitet. Die Oxidationsprodukte wiederum sind chemotaktisch für Monozyten und T-Zellen. Die eingedrungenen Monozyten reifen zu Makrophagen; diese nehmen über ihren Scavenger-Rezeptor oxidierte Lipoproteine auf. Die gefüllten Makrophagen sind unter dem Mikroskop sichtbar und werden wegen ihres Aussehens als Schaumzellen bezeichnet.

Im zweiten Schritt kommt es dann zur Bildung der fibrösen Plaque. Verschiedene Stoffe (Zytokine, MCP-1, Eikosanoide, Wachstumsfaktoren und Sauerstoffradikale) bewirken, dass weitere Monozyten in die subentotheliale Matrix eindringen. Dort kommt es dann zur Proliferation glatter Muskelzellen und zur Bildung kollagener Fasern. Die Schaumzellen überladen sich mit oxidierten Lipiden, sterben ab und setzen ihre Inhaltsstoffe frei. Dies führt in einem positiven Rückkopplungsmechanismus dazu, dass die atherosklerotische Plaque immer weiter anwächst. An dieser verengten Stelle herrschen jetzt besonders hohe hämodynamische Belastungen, so dass die Plaque einreißen kann und dabei thrombotische Stimuli freigesetzt werden. Thrombozyten und von Willebrand-Faktor werden aktiviert, die plasmatische Gerinnung wird induziert und es entsteht ein großer, wandständiger und das Gefäß verschließender Thrombus.

Klassische Risikofaktoren

  • Hyperlipidämie
  • Nikotinabusus
  • Diabetes mellitus
  • Arterielle Hypertonie
  • Stress
  • Mangelnde körperliche Aktivität
  • Übergewicht

Neuere Risikofaktoren

  • Hypertriglyzeridämie
  • Hypercholesterinämie
  • Hohes LDL-Cholesterin
  • Niedriges HDL-Cholesterin
  • Hohes Lp(a)
  • Hohes Fibrinogen
  • Hyperhomocysteinämie
  • Oxidiertes LDL
  • Hoher Verzehr von Transfettsäuren
  • Veränderungen der Lipoproteinsubklassen, z. B. hohes IDL
  • Hoher PAI-1-Plasmaspiegel
  • Geringer Antioxidantienstatus
  • Hohe Leukozytenzahl
  • Hohes CRP
  • Infektionen

Schema der Hämostase

Die Flash-Animation veranschaulicht das Schema der Hämostase